Stabilisation de la rotule

La chirurgie de stabilisation de la rotule est discutée dans les situations d’instabilités récidivantes. Le principal stabilisateur de rotule (MPFL) est lésé lors du premier épisode de luxation, mais ne peut pas cicatriser seul.
Les luxations récidivantes entrainent alors des douleurs, des gênes, parfois des blocages, et le plus souvent une appréhension. En parallèle, le cartilage articulaire est lésé du fait des chocs répétés et de la course rotulienne anormale.

Principes :

Il existe plusieurs chirurgies possibles en cas de luxation récidivante de rotule. Ainsi, la prise en charge chirurgicale est réalisée « à la carte » avec fonction de 4 paramètres rotuliens mesurés sur l’imagerie (hauteur rotulienne, dysplasie, TAGT et bascule rotulienne), chaque paramètre pouvant être corrigé séparément ou en association avec un ou plusieurs autres paramètres.
Cette réflexion thérapeutique vise à traiter la cause principale de l’instabilité, en fonction des facteurs de risque existants chez chaque patient, et donc d’offrir un traitement personnalisé à chaque patient.

L’intervention se déroule sous rachi-anesthésie ou anesthésie générale. Les modalités de l’anesthésie sont déterminées lors de la consultation pré-anesthésie
La prise en charge chirurgicale peut débuter par une exploration arthroscopique du genou (par caméra) visant à faire l’état des lieux des différentes lésions cartilagineuses.
En présence de lésion de haut grade, un geste cartilagineux pourra être envisagé.

Reconstruction du MPFL (ligament patello-fémoral médial).

Le MPFL est reconstruit de manière quasi systématique en cas de luxation de rotule.
Cette reconstruction est réalisée par une autogreffe avec le tendon du muscle gracillis (ischio-jambier).
Une courte incision est réalisée en regard de l’insertion des ischio-jambiers à la face antérieure de la jambe pour prélever le tendon.
Le tendon est ensuite positionné pour reproduire l’anatomie du MFPL natif, puis il est fixé à la rotule et au fémur en utilisant des ancres et des vis résorbables.

Ostéotomie de la TTA (tubérosité tibiale antérieure)

En cas de rotule haute, la rotule peut être abaissée par abaissement de la TTA.
Si l’insertion de l’appareil extenseur sur le tibia est trop latérale (TAGT élevée), la TTA est médialisée.
Abaissement et médialisation de la TTA peuvent être associé.
Cela est réalisé en abaissant la zone d’insertion du tendon rotulien sur le tibia : la tubérosité tibiale antérieure. Elle est réalisée en décrochant la tubérosité tibiale qui est ensuite fixé en position plus distale et/ou médiale. Ce geste nécessite une incision en regard de la tubérosité. Le fragment est ensuite fixé à l’aide de 2 vis.

Trochléoplastie :

Dans des cas précis de dysplasies trochléennes très sévères, une trochléoplastie peut être réaliser. Il s’agit d’une modification de la forme de la trochlée, le plus souvent pour la creuser, pour augmenter la congruence avec la patella.

Déroulé du séjour

Un bilan pré-opératoire est nécessaire avant chaque opération.

Il comporte de manière systématique une consultation avec un anesthésiste, afin de décider des modalités de l’anesthésie.
De manière optionnelle, selon chaque patient, des consultations avec des spécialistes (cardiologie, dentistes, etc…) peuvent être nécessaire.

La chirurgie de stabilisation de rotule se déroule dans la majorité des cas en ambulatoire.

L’arrivée se fait le matin de l’intervention, et la sortie est autorisée en fin de journée.
Dans certains cas précis, l’entrée peut avoir lieu la veille et la sortie le lendemain.

L’intervention dure en général 1h.

les cicatrices dépendent du type de chirurgie.

Suites post-opératoire

Le risque de phlébite (thrombose veineuse profonde) étant accrue par la chirurgie du genou, une anticoagulation préventive pour une durée de 8 à 15 jours.

Les soins de pansements sont réalisés tous les 5 jours, jusqu’à la cicatrisation complète, permettant un nettoyage de la cicatrice et une surveillance infirmière de l’état cutanée.
Les fils utilisés sont résorbables. Les soins de pansements sont d’environ 15 à 20 jours.

La douleur post-opératoire est prévenue par les antalgiques.
Une ordonnance d’antalgique, remise à la sortie, détaille le protocole anti douleur.
Lors des premiers jours, la prise des antalgiques doit être systématique de manière à prévenir la douleur. La gestion de la lutte contre la douleur est importante et implique un bon suivi des consignes. Elle permet une récupération rapide des fonctions et des mobilités.
Afin de limiter l’hématome et la douleur, le membre inférieur doit être surélevé et de la glace doit être appliquée de préférence à l’aide d’une attelle de cryothérapie compressive

Réhabilitation accéléré après chirurgie

La mise en place des protocoles de RAAC permet une hospitalisation courte (24-48h). Les protocoles antalgiques sont optimisés par le chirurgien et l’anesthésistes :

Bloc antalgique pré-opératoire par l’anesthésiste
Infiltration péri-articulaire par le chirurgien en fin d’intervention
Perfusions d’antalgiques organisés au domicile en association au traitement antalgiques
Attelle de cryothérapie compressive dynamique pour contrôler les douleurs et l’hématome post-opératoire.

Pour les patient seul à domicile ou dépendant, une convalescence en centre peut être décidé avec le chirurgien. Le départ au centre de convalescence est habituellement possible 48h après la chirurgie.

Risques de complications

La stabilisation de rotule est une intervention fréquente et sure, toutefois, le risque zéro n’existe pas en chirurgie. Les risques et complications des stabilisations de rotule sont abordés en consultation préopératoires avec le chirurgien.
Au-delà des risques classiques inhérents à toutes chirurgie, comme les risques anesthésiques, la chirurgie ligamentaire comporte quelques risques spécifiques :

Infectieux : Il est exceptionnel. En cas d’infection prise en charge précocement, un lavage articulaire sous arthroscopie peut être nécessaire. Une mise sous antibiothérapie peut y être associée.
Raideur : En cas de rééducation mal conduite, une raideur articulaire peut s’installer. En cas de diagnostic précoce, l’intensification de la rééducation permet de récupérer les amplitudes manquantes.
Hématome : un hématome du site opératoire peut survenir. Il est limité par l’application de glace en postopératoire. Il est bénin la majeure partie du temps et se résorbe quelques semaines.
Algodystrophie : il s’agit d’un phénomène douloureux régional complexe, correspondant à une réaction inflammatoire excessive avec un risque d’enraidissement. L’évolution est spontanément favorable mais peut être longue.
Thrombophlébite des membres inférieurs et embolie pulmonaire : La chirurgie des membres inférieurs est un facteur thrombo-embolique. Ce risque est faible car prévenu par la mise en place d’un traitement anticoagulant.

Rééducation

Des séances de kinésithérapies sont débutées dans les jours suivants l’intervention.
Les objectifs sont de préserver la souplesse du genou, de maintenir ses amplitudes articulaires et d’entretenir la masse musculaire.

En cas de reconstruction isolée du MPFL
L’appui est complet en post-opératoire, et la marche autorisée dès le jour de l’intervention, sous couvert de béquille en attendant le réveil du quadriceps.

En cas de geste associée de la tubérosité tibiale antérieure :
Après l’opération, une attelle en extension est mise en place. Elle est maintenue en extension lors des déplacements et durant la nuit, pendant une durée de 6 semaines.
L’appui est complet en post-opératoire, et la marche autorisée dès le jour de l’intervention, sous couvert de béquille et de l’attelle. La flexion du genou est limitée à 90° pendant 1 mois post-opératoire.

Résultat

Les résultats chirurgicaux des stabilisations de rotule sont très satisfaisants.
Les blocages et sensations d’instabilité disparaissent en post-opératoire immédiat.
Les douleurs sont généralement rapidement contenues.

Le retour au sport est envisagé entre 3 et 6 mois après l’intervention en cas de reconstruction isolée du MPFL, ou 4 à 6 mois en cas de geste du la tubérosité tibiale.

En savoir plus sur la rotule

Questions fréquentes

D’où vient la greffe ?: La greffe est issue d’un de vos tendons. Il s’agit d’une autogreffe.
Pourquoi l’autogreffe ?: Prendre vos propres tissus permet d’obtenir une meilleure intégration du transplant au niveau fémoral et tibial, et diminue le risque infectieux que l’on pourrait retrouver avec une allogreffe. Du fait des résultats peu satisfaisant, les greffons synthétiques ne sont plus utilisés dans la reconstruction du LCA.
Si on prélève un tendon, par quoi va-t-il être remplacé ?: Seul le muscle gracilis (droit interne) est prélevé. Une cicatrice fibreuse va rattacher le muscle à son enthèse tibiale Les ischio-jambiers (biceps fémoral, demi-tendineux et semi-membraneux) ne sont pas prélevés.
La perte de force est transitoire.
Puis-je conduire après ma stabilisation de rotule ?: Oui !
La reprise de la conduite est autorisée à partir de 21 jours post-opératoire en cas de reconstruction isolée du MPFL, et à partir de 45 jours post-opératoires en cas de geste sur la tubérosité tibiale antérieure.
Le sport est-il autorisé après une stabilisation de rotule ?: Oui !
Après chirurgie de stabilisation de rotule, aucune contre-indication n’existe quant à la pratique sportive. Le retour au sport sera autorisé après discussion avec votre chirurgien, généralement à 3-6 mois post-opératoires.