Du fait de l’augmentation du nombre de prothèse de genou de première intention, et de leur implantation chez des patients de plus en plus jeunes et actifs, le nombre de reprise de PTG connait une croissance importante (estimée à +601% de 2005 à 2030).
Le but de la chirurgie de reprise de prothèse et de retirer les implants existants pour les remplacer par une autre prothèse permettant de guérir l’anomalie initiale. La réalisation de cette chirurgie de reprise se fait habituellement selon les mêmes modalités qu’une prothèse de première intention : le chirurgien reprend généralement la même cicatrice.
Principes de la chirurgie
Le contexte chirurgical rend toutefois la procédure complexe :
- risque cutané accru sur genou cicatriciel,
- genou raide,
- rotule basse,
- mauvaise qualité osseuse,
- contexte infectieux, etc...
Il est en effet indispensable lors de la prise en charge chirurgicale de prendre en compte chacune de ces caractéristiques
La réussite de la chirurgie implique la réalisation d’un geste optimal. Pour ce faire, l’exposition du genou doit être le plus aisé possible, le chirurgien peut alors être amené à réaliser une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) pour permettre un meilleur accès au genou.
La nouvelle prothèse mise en place devra permettre de pallier les insuffisances de la prothèse initiale :
- combler des pertes osseuses,
- stabiliser une insuffisance ligamentaire, etc…
Pour cela, les prothèses de reprises sont généralement plus volumineuses, avec des inserts métalliques fixés à la prothèse (cales, cônes, manchons…) et une contrainte ligamentaire plus élevée (semi-contrainte ou charnière).
Causes de révision
Les principaux motifs de reprises étant constitués des infections péri-prothétiques, des descellements aseptiques et des problèmes mécaniques (raideur, laxité, instabilité).
Déroulé du séjour
Un bilan pré-opératoire est nécessaire avant chaque opération.
- Il comporte de manière systématique une consultation avec un anesthésiste, afin de décider des modalités de l’anesthésie.
- De manière optionnelle, selon chaque patient, des consultations avec des spécialistes (cardiologie, dentistes, etc…) peuvent être nécessaire.
En cas d’infection de prothèse, une consultation avec un médecin infectiologue est préconisée. Dans certains cas, un abord veineux, tel que le PICC-Line, peut être mis en place.
La réalisation d’une reprise de prothèse de genou nécessite une prise en charge hospitalière.
- L’entrée se fait le plus souvent le matin de l’intervention.
- Après une surveillance de quelques jours dans l’unité de chirurgie orthopédique, le patient est autorisé à regagner son domicile ou le centre de rééducation.
- Dans certains cas précis, l’entrée peut avoir lieu la veille.
La durée d’opération dépend de la complexité de l'intervention.
Le chirurgien reprend généralement la cicatrice existante.
- Suites post-opératoire
-
L’appui est complet en post-opératoire, et la marche autorisée dès le soir de l’intervention, sous couvert de béquille (ou déambulateur) et de l’attelle.
Des séances de kinésithérapies sont débutées dans le service puis poursuivies au domicile ou en centre de rééducation. Les objectifs principaux sont le réveil quadricipital, le travail des amplitudes articulaires, la lutte contre le flessum et l’apprentissage de la marche en béquille.
Le risque de phlébite (thrombose veineuse profonde) étant accrue par la chirurgie du genou, une anticoagulation préventive pour une durée de 15 à 30 jours.
Les soins de pansements sont réalisés tous les deux jours, jusqu’à la cicatrisation complète, permettant un nettoyage de la cicatrice et une surveillance infirmière de l’état cutanée. Les agrafes sont enlevées à partir du 17ème jour post-opératoire.
La douleur post-opératoire est prévenue par les antalgiques. Une ordonnance d’antalgique, remise à la sortie, détaille le protocole anti douleur. Lors des premiers jours, la prise des antalgiques doit être systématique de manière à prévenir la douleur. La gestion de la lutte contre la douleur est importante et implique un bon suivi des consignes.
Afin de limiter l’hématome et la douleur, le membre inférieur doit être surélevé et de la glace doit être appliquée par attelle de cryothérapie. - Réhabilitation rapide après chirurgie (RAAC)
-
La mise en place des protocoles de RAAC permet une hospitalisation courte (24-48h). Les protocoles antalgiques sont optimisés par le chirurgien et l’anesthésistes :
- Bloc antalgique pré-opératoire par l’anesthésiste
- Infiltration péri-articulaire par le chirurgien en fin d’intervention
- Perfusions d’antalgiques organisés au domicile en association au traitement antalgiques
- Attelle de cryothérapie compressive dynamique pour contrôler les douleurs et l’hématome post-opératoire.
Pour les patient seul à domicile ou dépendant, une convalescence en centre peut être décidé avec le chirurgien. Le départ au centre de convalescence est habituellement possible 48h après la chirurgie.
- Risques de complications
-
Le changement de prothèse de genou est une intervention relativement fréquente et sure, toutefois, le risque zéro n’existe pas en chirurgie. Les risques et complications des reprises de prothèses du genou sont abordés en consultation préopératoires avec le chirurgien.
Au-delà des risques classiques inhérents à toutes chirurgie, comme les risques anesthésiques, la chirurgie prothétique comporte quelques risques spécifiques :- Le risque infectieux : bien que rare, il est supérieur aux risques d’infection des prothèses de première intention (environ 1%). Quand le changement est causé par une infection, le traitement sera nécessaire pendant plusieurs mois
- Le risque thrombo-embolique : la phlébite (ou caillot de sang dans les veines de la jambe) peut survenir dans le mois suivant l’opération. Ce risque est faible car prévenu par la mise en place d’un traitement anticoagulant.
- L’hématome : du fait de l’anticoagulation préventive, un hématome du site opératoire peut survenir. Il est limité par l’application de glace en postopératoire. Il est bénin la majeure partie du temps et se résorbe quelques semaines.
- La raideur articulaire peut survenir après le changement de la prothèse. Elle est prévenue par la réalisation de kinésithérapie précoce et prolongée. En cas de raideur majeure, des solutions chirurgicales existent pour améliorer la flexion du genou.
- Les fractures (fémur ou tibia) et les fragilisations tendineuses sont rares. Elles peuvent survenir lors de la chirurgie et nécessiter un geste additionnel ou une immobilisation postopératoire.
Résultat
L’objectif principal d'un changement de prothèse est la disparition des douleurs, et l’absence de gêne fonctionnelle niveau du genou. S’il y a lieu, la guérison de l’infection est l’objectif principal du changement.
Les résultats des reprises de prothèse sont satisfaisants tant en termes de survie que de fonction. La survie moyenne des implants après RPTG est de plus de 90% à 5 ans et entre 85 à 90% à 10ans, légèrement inférieur celle des arthroplasties de première intention.
Pour augmenter la durée de vie de la prothèse, il est souhaitable d’épargner le genou opéré de contraintes trop importantes comme le port de charges lourdes répétées et les sports d’impacts (tennis, course à pied…), et préférer les activités plus douces comme le golf, la natation, le vélo ou la randonnée.
