Pourquoi opérer ?
La rupture d’un ligament croisé entraine une laxité et une instabilité du genou. Les ménisques et les cartilages peuvent être endommagés progressivement par la laxité ou lors des épisodes d’instabilités. Dans la littérature, il est actuellement recommandé d’intervenir entre 3 et 12 mois post-rupture.
L’intervention à réaliser est une « ligamentoplastie » du ligament rompu.
Elle consiste à remplacer le ligament rompu par un greffon, dont la reconstruction doit être la plus anatomique possible, afin d’obtenir une fonction la plus proche du ligament natif.
En plus de redonner une stabilité au genou, primordiale pour les activités sportives, elle protège également les ménisques et le cartilage de nouveaux accidents d’instabilité, ce qui peut provoquer de l’apparition d’arthrose (usure du cartilage) à long terme.
Principes de l'opération :
Le chirurgien va d’abord prélever des tendons, par une incision spécifique, puis les préparer pour leur donner la forme du ligament croisé natif. Ensuite, avec l’aide de la caméra, le genou est exploré pour un état des lieux des lésions cartilagineuses et méniscales. En cas de lésion, un traitement adéquat est réalisé dans le même temps. Le chirurgien va alors réaliser des tunnels osseux (tibial et fémoral) afin de faire passer la greffe tendineuse. Enfin, la greffe est maintenue en position par des vis d’inférence résorbables ou des boutons corticaux (endo-boutons).
- L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Les modalités sont discutées avec l’anesthésiste en consultation pré opératoire.
- L’intervention se déroule sous arthroscopie : le chirurgien introduit par deux incisions d’un centimètre une caméra et des instruments dans le genou.
La greffe tendineuse
Plusieurs greffes sont possibles. Le choix de la technique est dépendant des habitudes du chirurgien et des caractéristiques du patient, telles que le métier, le niveau sportif, le type de sport, etc.
On utilise couramment lest ischio-jambiers, une partie du tendon quadricipital ou une partie du tendon rotulien.
Technique aux ischio-jambiers :
- Une courte incision est réalisée en regard de l’insertion des tendons ischio-jambiers au niveau du tibia (« patte d’oie »), permettant d’accéder et de prélever un ou deux tendons ischio-jambiers : le demi-tendineux et le gracilis.
- Les tendons sont ensuite repliés sur eux-mêmes, de manière à obtenir une rigidité et une résistance satisfaisante.
Technique au tendon rotulien :
- Une incision est réalisée en regard du tendon rotulien (sous la rotule).
- Le chirurgien prélève alors un greffon tendineux accompagné d’un bloc osseux rotulien et tibial.
- Le greffon correspond au tiers central du tendon.
Technique au tendon quadricipital :
- Une incision est réalisée en regard du tendon quadricipital (au-dessus de la rotule).
- Le chirurgien prélève alors un greffon tendineux accompagné d’un bloc osseux rotulien.
- Le greffon correspond au tiers central du tendon, sur 2/3 de son épaisseur.
Ténodèse latérale (retour externe) :
- Dans certains cas, le chirurgien peut être amené à réaliser une ligamentoplastie du ligament antéro-latéral (LAL) en complément de la greffe du ligament croisé antérieur. Elle peut rajouter de la stabilité et protéger la reconstruction du ligament croisé lors des mouvements de pivots et de contact.
- Elle est réalisée le plus souvent avec le tendon du gracilis, ou le fascia-lata.
Les conséquences sur le site de prélèvement sont dépendantes de la technique, mais reste minime.
Déroulé du séjour
Un bilan pré-opératoire est nécessaire avant chaque opération.
- Il comporte de manière systématique une consultation avec un anesthésiste, afin de décider des modalités de l’anesthésie.
- De manière optionnelle, selon chaque patient, des consultations avec des spécialistes (cardiologie, dentistes, etc…) peuvent être nécessaire.
La chirurgie ligamentaire se déroule dans la majorité des cas en ambulatoire.
- L’arrivée se fait le matin de l’intervention, et la sortie est autorisée en fin de journée.
- Dans certains cas précis, l’entrée peut avoir lieu la veille et la sortie le lendemain.
En fin d’intervention, une attelle de cryothérapie est mise en place, accompagnée d’une anticoagulation préventive pour prévenir le risque de phlébite.
L’intervention dure entre 1h et 1h30.
la ligamentoplastie s’accompagne d’une exploration arthroscopique du genou.
- Suites post-opératoires
-
Après l’opération l’appui est complet et la marche autorisée dès le soir de l’intervention, sous couvert de béquilles.
Le risque de phlébite (thrombose veineuse profonde) étant accrue par la chirurgie du genou, une anticoagulation préventive pour une durée de 8 jours.Les soins de pansements sont réalisés tous les 5 jours, jusqu’à la cicatrisation complète, permettant un nettoyage de la cicatrice et une surveillance infirmière de l’état cutanée. La plupart du temps, des fils résorbables sont utilisés pour la fermeture de la peau.
Une ordonnance d’antalgique, remise à la sortie, détaille le protocole anti douleur. Un prestataire de service peut être sollicité pour vous aider à domicile les premières 72h. Lors des premiers jours, la prise des antalgiques doit être systématique de manière à prévenir la douleur. La gestion de la lutte contre la douleur est importante et implique un bon suivi des consignes. Elle permet une récupération rapide des fonctions et des mobilités.
Afin de limiter l’hématome et la douleur, le membre inférieur doit être surélevé et de la glace doit être appliquée à l’aide d’une attelle de cryothérapie compressive.
- Réhabilitation accéléré après chirurgie (RAAC)
-
La mise en place des protocoles de RAAC permet une hospitalisation courte, en ambulatoire la plupart du temps. Les protocoles antalgiques sont optimisés par le chirurgien et l’anesthésistes :
Bloc antalgique pré-opératoire par l’anesthésiste Infiltration péri-articulaire par le chirurgien en fin d’intervention Perfusions d’antalgiques organisés au domicile en association au traitement antalgiquesPour les patient seul à domicile ou dépendant, une convalescence en centre peut être décidé avec le chirurgien. Le départ au centre de convalescence est habituellement possible à partir du lendemain de la chirurgie.
- Rééducation
-
Des séances de kinésithérapies sont débutées dans les jours suivants l’intervention.
Les objectifs principaux sont le réveil quadricipital, le travail des amplitudes articulaires, la lutte contre le flessum et le réapprentissage de la marche.
La prise en charge initiale consiste à diminuer les douleurs, faire disparaitre le flessum et obtenir un genou souple et bien mobile.
Après une bonne évolution, des objectifs de récupération musculaires et de proprioception sont instaurés.
- Risques post-opératoire
-
La reconstruction ligamentaire est une intervention fréquente et sure, toutefois, le risque zéro n’existe pas en chirurgie. Les risques et complications des reconstruction ligamentaires sont abordés en consultation préopératoires avec le chirurgien.
Au-delà des risques classiques inhérents à toutes chirurgie, comme les risques anesthésiques, la chirurgie ligamentaire comporte quelques risques spécifiques :
- Infectieux : Il est inférieur à 0.1% des interventions. L’utilisation de l’arthroscopie diminue d’autant plus ce risque. En cas d’infection prise en charge précocement, un lavage articulaire sous arthroscopie peut être nécessaire. Une mise sous antibiothérapie plus ou moins longue peut y être associée.
- Raideur : En cas de rééducation mal conduite, une raideur articulaire peut s’installer. En cas de diagnostic précoce, l’intensification de la rééducation permet de récupérer les amplitudes manquantes.
- Algodystrophie : il s’agit d’un phénomène douloureux régional complexe, correspondant à une réaction inflammatoire excessive avec un risque d’enraidissement. L’évolution est spontanément favorable mais peut être longue.
- Thrombophlébite des membres inférieurs et embolie pulmonaire : la chirurgie des membres inférieurs est un facteur de risque thrombo-embolique. Ce risque reste toutefois minime. Afin de le réduire au maximum, une anticoagulation préventive pendant 8 jours est importante.
- Re-rupture : le risque est rare, inférieur à 5 %.
- Elle peut être due à une reprise trop précoce des sports à risque
- La plupart du temps, elle intervient à distance de la chirurgie, après reprise de sport à risque à bon niveau.
Il faut donc rester attentif à toutes les situations à risque de nouvelle rupture : surtout en sport pivot.
Résultats attendus :
retour au sport
Les résultats chirurgicaux des ligamentoplasties sont très satisfaisants.
Les blocages et sensations d’instabilité disparaissent en quelques jours.
Les douleurs sont généralement rapidement abolies, avec l’aide des antalgiques et de la glace.
La récupération des mobilités est plus longue, les amplitudes maximales étant le plus souvent récupérée à 2 mois.
Le retour aux sports est acquis dans environ 90% des cas.
Le vélo d’appartement est généralement repris précocement en rééducation
Les sports en ligne, comme le vélo ou la course sont généralement autorisés à 4 mois, et 6 mois pour les sports pivot. Le retour à la compétition n’est, quant à lui, autorisé qu’à partir de 9 mois si la récupération fonctionnelle et musculaire est optimale.
Questions fréquentes
- Si j’ai une lésion méniscale, dois-je me faire opérer deux fois ?
-
Non !
La chirurgie du ligament croisé sous arthroscopie permet de réparer les lésions méniscales lors de la même chirurgie. - D’où vient la greffe ?
-
La greffe est issue d’un de vos tendons. Il s’agit d’une autogreffe.
- Pourquoi l’autogreffe ?
-
Prendre vos propres tissus permet d’obtenir une meilleure intégration du transplant au niveau fémoral et tibial, et diminue le risque infectieux que l’on pourrait retrouver avec une allogreffe. Du fait des résultats peu satisfaisant, les greffons synthétiques ne sont plus utilisés dans les reconstructions ligamentaires. Les allogreffes (tendons issus de donneurs décédés) sont utilisées dans certains cas très précis, notamment les reconstruction multi-ligamentaires ou les reconstructions itératives du ligament croisé.
- Si on prélève un tendon, par quoi va-t-il être remplacé ?
-
Pour les greffes aux ischio-jambiers, seuls le semi-tendineux et le gracilis peuvent être prélevés. Une cicatrice fibreuse va rattacher le muscle à son enthèse tibiale Les autres ischio-jambiers (le biceps fémoral et le semi-membraneux) ne sont pas prélevés. Pour les greffes au tendon quadricipital ou rotulien, seulement un tiers du tendon est prélevé. La perte de force est transitoire.
- Puis-je conduire après une ostéotomie ?
-
Non ! La conduite est interdite pendant 15 jours, et habituellement reprise à partir d’un mois après reprise d’une bonne fonction du genou et d’un bon contrôle de la jambe de manière à garantir une bonne sécurité au volant.
- Le sport est-il autorisé après une reconstruction ligamentaire?
-
Oui ! L’objectif de la reconstruction ligamentaire est de permettre une reprise des activités physiques sans limitation. Cette reprise doit toutefois être encadré et autorisé par votre chirurgien et l’équipe kinésithérapeutique. Elle se fait généralement à 4 mois pour la course en ligne, et 6 mois pour les autres sports. En revanche, les sports pivots en compétition ne seront repris qu’à 9 mois. Une reprise trop rapide ou avant une réathlétisation optimale est à risque de re-rupture du transplant.
